Hospitalizace očima odborníků, nemocných a jejich blízkých

Pod hlavičkou projektu Informační aktivity v souvislosti s reformou psychiatrické péče Dobré místo z.s. uskutečnilo 60 anketních rozhovorů týkajících se současné psychiatrické péče v České republice a obecně problémů spojených s duševním onemocněním. Z celkového počtu 60 respondentů odpovídalo na naše otázky 30 lidí s duševním onemocněním 15 rodinných příslušníků lidí s duševním onemocněním a 15 odborníků (psychiatrů, psychologů, terapeutů).

Spektrum respondentů z řad lidí se zkušeností s duševním onemocněním zahrnovalo tyto diagnózy: schizofrenie, schizoafektivní porucha, bipolární porucha, úzkostná porucha, deprese, porucha osobnosti, anorexie, psychosomatické bolesti a Tourettův syndrom.

Jedna z otázek se týkala hospitalizace. Hospitalizace je obyčejně jádrem zkušenosti každého člověka s duševním onemocněním. Netýká se to jenom vážnějších diagnóz jako je schizofrenie, schizoafektivní porucha, bipolární porucha nebo deprese charakterizovaná pokusem o sebevraždu.

Hospitalizace u lidí s lehčími diagnózami jako různé poruchy osobnosti nebo úzkostné poruchy je také velmi častá. Nezávisle na vážnosti diagnózy čtyři lidé z našeho vzorku zvládli svou nemoc bez hospitalizace, jeden dokonce bez medikace.

Otázka dobrovolné a nedobrovolné hospitalizace

Z celkového počtu 30 bylo hospitalizováno 25 respondentů. Lze předpokládat, že lidem, kteří opakovaně dobrovolně vyhledali hospitalizaci, byla hospitalizace něčím prospěšná. Takových bylo 17. Tři z nich byli hospitalizováni střídavě dobrovolně a nedobrovolně. Celkový počet nedobrovolně hospitalizovaných pacientů je 8, což je skoro třetina dotazovaných.

Dobrovolná hospitalizace

Dobrovolná hospitalizace, tedy hospitalizace, o které rozhodne sám nemocný, by dle povahy velké části duševních onemocnění vlastně neměla být možná. Zejména psychotická a manická onemocnění se vyznačují absencí náhledu na nemoc. Jak říká ředitel Fokusu Pavel Novák, „Otázka náhledu na nemoc je Hlava 22. Ve chvíli, kdy je člověk nemocný, tak není schopen právě skrze tu nemoc nahlédnout na to, že je nemocen, a když je schopen nahlédnout na to, že je nemocen, tak je to důkaz toho, že je zdráv."

Přitom celkem 11 lidí hospitalizovaných dobrovolně, z celkových 17 má diagnózu schizofrenie, schizoafektivní porucha nebo bipolární porucha, což jsou nemoci vyznačující se ne-náhledem. Vysvětlením může být, že hospitalizace, jakkoli dobrovolná, nevycházela z jejich rozhodnutí, ale z toho, že se dokázali dohodnout se svými blízkými, z jejichž rozhodnutí pak hospitalizace vycházela.

Dalším důvodem může být neobvyklý náhled na nemoc díky předchozím znalostem. Například dva z respondentů byli zároveň povoláním psychologové a jedna měla započaté studium psychologie. Dále se na náhledu samozřejmě podílí psychoedukace. K té bohužel dochází až po první hospitalizaci, většinou v rámci navazujících stacionářů.

Výjimečně je pacientům nabízena psychoedukace i během léčby, například v Národním ústavu duševního zdraví, bývalém Psychiatrickém centru Praha. Důvodem, proč se tak neděje plošně může být názor některých odborníků, že s lidmi v akutní fázi onemocnění nelze terapeuticky pracovat. V Psychiatrické nemocnici Bohnice se pacienti v akutní fázi psychotického nebo manického onemocnění mohou účastnit pouze různých typů tvůrčích dílen a někdy individuální psychoterapie. Skupinová terapie nebo psychoedukace na většině oddělení není přítomná.

Petr Koubíček, staniční ošetřovatel na oddělení 3, kde tento druh programu probíhá, tvrdí: „Tady je strukturovaný psychoterapeutický program a pacienti, kteří se sem dostanou do péče jsou tady nějak aktivně zapojení, nějak aktivizovaní. Jenom někde nesedí na tom oddělení a nejedí léky, ale aktivně se podílejí na svojí léčbě. Vnímám, že v struktuře oddělení v léčebně je tento typ oddělení výjimečný. A samozřejmě na té léčbě mohou spolupracovat pacienti, kteří jsou k tomu nějak motivovaní a jejich stav tomu odpovídá."

Podobného názoru je primářka takzvaně neklidového oddělení pavilonu 27 Věra Strunzová: „Skupinové terapie nejdou. U nás jsou pacienti natolik nemocní, že na to opravdu nemají kapacitu. Psychologa tady bohužel nemáme."

Navzdory tomu, že Psychiatrické centrum Praha, nyní NUDZ, vždy přijímalo na uzavřené oddělení pacienty se závažnými typy diagnóz, skupinová terapie a psychoedukace tam vždy probíhala. „Bylo nám vysvětleno, k čemu jsou léky, co znamená naše diagnóza, jak na sobě můžeme pracovat, probíhaly tréninky paměti, která nám vlivem nemoci nebo léků tolik nesloužila," uvádí Nora, pacientka PCP v roce 2004. Od té doby nebyla hospitalizovaná.

Psychoedukaci v PCP si pochvaluje i Břéťa, který ji absolvoval v roce 2005 nebo Adéla, která ji absolvovala v roce 2011. „Psychoedukace mi pomohla smířit se s tím, že musím brát Leponex a lépe zvládat nežádoucí účinky," tvrdí Adéla.

Celkově pomáhá psychoedukace k většímu náhledu na nemoc a tedy vede v horším případě k dobrovolnosti hospitalizací, v lepším případě nastartuje člověka k tomu, aby na sobě pracoval a bral pravidelně léky a poznával varovné příznaky nemoci, což vede k předcházení dalším hospitalizacím.

Nedobrovolná hospitalizace

Hlavním kritériem nedobrovolné hospitalizace je ohrožení života pacienta nebo jeho okolí. „Pacient musí splňovat určitá kritéria, aby mohl být přijat nedobrovolně. Musí být nebezpečný sobě i okolí," udává MUDr. Strunzová.

Tato kritéria bohužel často vedou k bezradnosti příbuzných lidí s duševním onemocněním. „Toto si právní poradci tvůrců zákona nechtějí připustit a nadřazují právo osobní svobody, nad právo na příslušnou léčbu a to je také špatně! A nejhorší je, když nemocný nemá nikoho, kdo by za jeho léčení zodpovídal za něj, když to on nezvládá! Pacient, který má nemocnou nohu se o svá práva na léčení postará sám, ale ten „kterému nefunguje logické myšlení", to není schopen pro sebe udělat. A to je začarovaný kruh! Při nedobrovolné hospitalizaci záleží na aktivním přístupu ošetřujícího lékaře, na ochotě přijmout informace od rodinných příslušníků, i když nemá souhlas s jejich informovaností ze strany nemocného. Tento souhlas nemocným není vydán pouze z obav, které vycházejí z nepochopení svého onemocnění. Až když se podaří pomocí léků změnit chápání nemocného, tak svůj původní nesouhlas s podáváním informací rodině odvolá," popisuje paní Kolínská.

Nedobrovolná hospitalizace, jak už bylo zmíněno, je často nutností vycházející z ne-náhledu nemocných na svou nemoc. Zároveň je její aplikace obrovsky problematická, zvláště pak v demokratické zemi, jejíž hlavní hodnotou je svoboda. Z psychiatrie se díky nedobrovolným hospitalizacích stává v očích pacientů agresor, kterému je potřeba vzdorovat.

„To je důvod, proč když procházíte psychiatrickou léčebnou, tak vidíte ledaskde na oknech mříže," tvrdí Pavel Novák. Pro pacienty a to nejen ty hospitalizované nedobrovolně je psychiatrická léčebna zvrácenější podobou vězení.

„V Bohnicích je to horší než ve vězení, ještě navíc s prášky," stěžuje si Cyril, „ve vězení tě alespoň nechají střízlivého," dodává Nora.

Jeden z aspektů nedobrovolné hospitalizace je prokazatelně násilné chování některých lidí s duševním onemocněním a zároveň stigma duševního onemocnění vedoucí ke strachu veřejnosti z těchto lidí. To samozřejmě umocňuje mediální prezentace těchto lidí zejména v souvislosti s vraždami. Tím se psychiatr dostává do postavení ochránce veřejného pořádku, které by mu jako lékaři nemělo příslušet. Tato pozice je tady dle Pavla Nováka historicky zakořeněna:

„Některé psychiatrické léčebny vznikaly v místech, která původně sloužila jako izolace pro určité skupiny lidí, například leprosária, která se začala vyprazdňovat, protože lepra přestala být tématem. A v té době vzniká pojem ‚psychiatrie,' někdy kolem roku 1840, a vzniká profese psychiatra v rámci těch psychiatrických léčeben. A tam byla nepsaná dohoda: vy tady dostanete nějaké pravomoci, abyste to tady udělali co nejlépe, ale zároveň nás před těmi lidmi chraňte. A tento mocenský prvek, který jiný lékařský obor nemá, v tom stále je."

Navzdory problémům s nedobrovolnou hospitalizací je nutné přiznat, že její potřeba asi nikdy nevymizí. Hlavním důvodem je tedy ne-náhled na nemoc a zároveň potřeba rodičů a všeobecně blízkých lidí s duševním onemocněním nějak zasáhnout, když je jim zjevné jejich utrpení.

Z toho vyplývá, že zatímco lidé s duševním onemocněním nechtějí o nedobrovolné hospitalizaci ani slyšet, jejich příbuzní apelují na její posílení. Samozřejmě, že hrozí zneužití v rodinách, kde panují špatné vztahy.

Dle primářky příjmového oddělení Věry Strunzové, ale mají tento problém na příjmovém oddělení relativně ošetřený: „Já myslím, že to už rozpoznáme. Kdyby to bylo jinak, asi bych tu nemohla pracovat. To je šílená představa. Já si myslím, že psychiatr to určitě rozpozná, proto například mluví nejprve s tím pacientem: aby si udělal nezávazně svůj názor na jeho zdravotní stav. A potom, je-li tam ten příbuzný přítomen, si pozve toho příbuzného a chce informace. A toho pacienta vidí lékař na příjmu, a následně ho pak vidíme na oddělení. Nevylučuji, že příbuzní samozřejmě mohou mít nejrůznější pohnutky, ale zase to nechceme a priori považovat za podezřelé. Nicméně jsem si naprosto jistá, že to dokážeme odlišit, ale připouštím, že se i taková situace může stát a občas se to stává."

Nedobrovolné léčebné prostředky

Problémem nejsou jen mříže, ale i omezovací prostředky. Síťová lůžka sice už dávno vymizela, ale zůstalo kurtování a na neklidovém oddělení břišní pás a izolační místnost.

Možná ještě horším problémem je „krocení" pacientů pomocí excesivní medikace. Mezi lidmi, kteří prošli hospitalizací, panuje přesvědčení, že lidem hospitalizovaným nedobrovolně je úmyslně indikována silnější medikace. Taková medikace pacientovi nepomáhá, ale ubližuje mu. Ačkoli pacient uzná nutnost hospitalizace, s tímto způsobem léčby nemůže souhlasit.

„No, co se týká té instituce, těch nedobrovolných hospitalizací, tak si říkám, že to svým způsobem bylo nutné, protože já jsem neměl ten náhled, jenom ta razance těch léků a ten haloperidol byly prostě šílené, jak jsem pak z toho slintal a byl totálně v křeči neschopný nějak fungovat. To si myslím, že tu dávku asi úmyslně přehnali," popisuje Břéťa.

Dalším problémem je, že pacienti s mánií často nemůžou spát, potřebují chodit po chodbě, prostě se nějak hýbat a být aktivní. To se většinou řeší injekční aplikací silného prášku na spaní, „tak silného, že se pacient nevzbudí ani, když se mu chce na záchod," dodává Nora.

Když je pacient takzvaně neklidný během dne, je injekce také často řešením. „Dodnes nezapomenu na to, jak jsem běhala po chodbě a zpívala, načež mě odchytly asi dvě nebo tři sestry a snažily se mi dát injekci. Jenomže já jsem je odkopla, takže jich přišlo asi šest, chytly mě každá za jednu končetinu a teprve tak se jim povedlo píchnout mi tu injekci, po které jsem upadla do bezvědomí a nevěděla o sobě," popisuje Adéla. Dle názoru MUDr. Strunzové by lépe působila již zrušená síťová lůžka, než neklidové injekce.

Dalším způsobem ovládání pacientů, konkrétně tedy v Psychiatrické léčebně Bohnice, je vyhrožování přemístěním na neklidový pavilon.

František vzpomíná: „Když jsem byl na jedničce, tak mě tam jeden primář podal ruku na rozloučenou, já jsem mu také stiskl ruku a chtěl jsem tu ruku už stáhnout, ale on mě za ni pořád držel a tak jsem mu řekl: ‚Mohl byste mi tu ruku, pane primáři, už prosím pustit?' A on mě teda pustil, ale za deset minut přijeli saniťáci a odváželi mě na sedmadvacítku, za to, že jsem si dovolil panu primářovi říct, že mě drží za ruku."

Dle MUDr. Strunzové funguje neklidové oddělení jako „takový servis léčebně, že pokud se pacient na oddělení chová tak, že je to neúnosné, bezdůvodně se zhorší, tak je krátkodobě přeložený na pavilon 27 a pak se vrací zpátky na to oddělení." Otázkou je, zda z kontrastu se zkušenostmi pacientů nevyplývá, že je tento „servis léčebně," často zneužíván.

Zvládnutí duševního onemocnění bez hospitalizace

Mezi respondenty, kteří nikdy nebyli hospitalizováni, se vyskytovaly tyto diagnózy: schizofrenie (2), bipolární porucha (1), schizoafektivní porucha (1), obsedantně-kompulzivní porucha (1). Čtyři z respondentů uvádějí, že nepotřebovali hospitalizaci z důvodu lehčího průběhu onemocnění. Dva z nich, ačkoli jsou diagnostikováni onemocněním, které se vyznačuje psychotickými atakami (schizofrenie, schizoafektivní porucha) nikdy žádnou ataku neprodělali. Jedna z nich sice prošla silnou atakou, ale kvůli péči o čerstvě narozené dítě nemohla být hospitalizována. Následující příběhy ilustrují, jak dva z těchto lidí zvládli nemoc bez nutnosti hospitalizace.

Filip

Má diagnózu bipolární porucha a za sebou dva pokusy o sebevraždu. Nebere žádné léky ani nikdy nebyl hospitalizován. Své problémy řeší kočovným způsobem života.

„Mám diagnostikovanou maniodepresivitu, ale žádnou medikaci na to neberu, ani už dlouho nechodím k žádnému doktorovi. Dřív jsem chodil, ale potom jsem došel k závěru, že to nikam nevede, tak jsem tam chodit přestal. Pomohla mi v tom i skutečnost, že jsem se tehdy de facto odstěhoval z Českého Krumlova, kde jsem měl všechny svoje doktory. A k novým doktorům už jsem se nezapsal, protože se často stěhuji, a nikde stabilně nebydlím."

„V prosinci 1995 jsem se poprvé pokusil o sebevraždu. Bezprostředně poté jsem byl několik dní v nemocnici, kde mě dávali dohromady. Pak mě chtěli umístit do léčebny, ale to jsem odmítl. Tak jsem pak chodil cca rok na terapii ambulantně. Ale potom přišel druhý atak - pokus o sebevraždu v prosinci 2002. To už jsem ale vůbec nešel k dokotorovi. Věděl jsem, že tentokrát už bych to neukecal, že tentokrát už by mě do cvokárny zavřeli - a to jsem nechtěl. A proto jsem si půjčil u sestry na letenku, sbalil se, a odjel jsem na Nový Zéland. Vlastně jsem utekl z domu. Taková moje samoterapie. Dva roky jsem pak pracoval na Novém Zélandě jako gastarbeiter."

Eliška

Schizofrenie se u ní projevila po narození dítěte. Péče o dítě komplikovala hospitalizaci, proto se o ni starala rodina v domácích podmínkách

„Já jsem naštěstí byla doma a to bylo proto, že jsem měla čerstvě narozené malé dítě, a protože by se o ně neměl kdo postarat, maminka byla nutná, na začátku, a taky proto, že já jsem hned doktorovi řekla, že jestli mě pošle na hospitalizaci, tak to nepřežiju, protože pro mě byly děti to jediné, pro co mělo smysl to chtít zvládnout. De facto jsem pak byla hospitalizovaná doma. Nikam jsem nechodila, věděla jsem, že bych nenašla cestu domů. A tak jsem první asi rok a půl žila."

„Moje maminka každý den ráno přišla, pomohla mi se vůbec vzbudit, protože jsem byla na práškách a nemohla jsem vůbec existovat, pohlídala mi zatím děti, zabavila starší dítě a postarala se o malinkou. Až jsem byla schopná, tak ji nechala nakrmit. Když jsem potřebovala s dětmi k doktorce nebo já k doktorovi, tak buď se mnou šel taťka a mamka pohlídala, anebo když jsem šla s dětmi, tak mamka šla se mnou - doprovázela mě všude. A vlastně takhle chodila každý den a vždycky mě jenom předala manželovi. Přes odpoledne a noc jsem byla jenom s manželem a s dětmi a pak zas nanovo každý den."

Možná i díky této alternativní zkušenosti se Eliška pokoušela dlouho fungovat bez léků a zvládat hlasy a halucinace sama. Nakonec ale kvůli partnerovi začala léky opět brát, protože její stavy byly pro něj zatěžující.

Vidíme, že se lidé prožívající nějakou duševní nemoc obešli bez hospitalizace buď z nutnosti jako Eliška nebo díky lehčímu průběhu nemoci. Je možné, aby v budoucnu byla léčba duševních nemocí v domácím prostředí hlavním trendem?

Náměstek pro léčebnou péči Psychiatrické Nemocnice Bohnice Marek Páv komentuje situaci takto: „Jedním z hlavních problémů u těžce duševně nemocných je, že péče vně nemocnice není dostatečně zabezpečená. Míra opory, kterou v současném systému je možné poskytnout pacientovi vně nemocnice, není taková, jakou jejich zdravotní stav vyžaduje, a proto je nezbytné postarat se o část z nich v psychiatrických nemocnicích. V okamžiku, kdy se vybuduje síť center duševního zdraví, výjezdních týmů a další asertivní péče, část našich nemocných bude udržitelná venku."

Pro spoustu lidí je ale hospitalizace únikem z prostředí, v kterém se necítí dobře, často utíkají do nemocnice před problémy ve vztahu, někdy vyostřené zrovna probíhající atakou, někdy ne.

„To ale neznamená, že vypadneš někam kde i pro normálního člověka je to hrozné, že i on řekne, že je to tam příšerné, že je tam koncentrace toho problému, ze kterého on se chce dostat, že i on by řekl, že někdy si člověk potřebuje popovídat s někým kdo má stejný problém, ale to neznamená, že musí být s tisícem dalších lidí pod jednou střechou v místnosti kde chrápou a o ničem jiném to není," komentuje Johan Pfeiffer, zakladatel Fokusu a mezinárodně uznávaný odborník na deinstitucionalizaci.

zdroj: helpnet.cz